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Hilfsmittel und Zuzahlung

Zuzahlungen – ein Überblick­

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Seit 2004 gelten für die Gesetzliche Krankenversicherung die nachfolgend zusammengefassten Zuzahlungsregelungen. Grundsätzlich wird bei allen Leistungen eine Zuzahlung von zehn Prozent der Kosten erhoben. Mindestens fünf Euro, höchstens zehn Euro. Wenn die Kosten unter fünf Euro liegen, wird nur der tatsächliche Preis gezahlt.

Hat die Apotheke ein Medikament nur in kleineren Packungen vorrätig, muss der Patient nur die Zuzahlung für die verordnete Packungsgröße zahlen. Werden Teilmengen abgegeben, richtet sich die Zuzahlung nach der verordneten Menge (Neuerung seit Februar 2024).

© MEV Agency UG

Belastungsgrenzen

Alle Zuzahlungen werden für das Erreichen der Belastungsgrenze berücksichtigt. Die jährliche Eigenbeteiligung der Versicherten darf zwei Prozent der Bruttoeinnahmen nicht überschreiten. Für chronisch Kranke gilt eine Grenze von einem Prozent der Bruttoeinnahmen. Für Familien verringert sich die Belastungsgrenze durch die Kinderfreibeträge und gegebenenfalls den Freibetrag für den Ehepartner. Bei Beziehern von Sozialhilfe/Hartz IV gilt der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage für die Belastungsgrenze. Das heißt, ein chronisch kranker Sozialhilfeempfänger zahlt im Jahr 47,88 Euro, ansonsten 95,76 Euro. Wenn man die Belastungsgrenze erreicht hat, stellt die jeweilige Kasse für den Rest des Kalenderjahres eine Befreiung aus.

Befreiung für Kinder und Jugendliche

Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind generell von Zuzahlungen befreit.

Liegt der Preis eines Arzneimittels um 30 Prozent niedriger als der so genannte Festbetrag, ist die Aufnahme in die Zuzahlungsbefreiungsliste möglich. Je nach Krankenkasse können außerdem sogenannte Rabattarzneimittel zur Hälfte oder komplett für die jeweiligen Versicherten dieser Krankenkasse von der Zuzahlung befreit werden.

Bonusregelung

Wer aktiv Vorsorge betreibt und an Präventionsmaßnahmen teilnimmt, kann von seiner Krankenkasse einen finanziellen Bonus bekommen. Das kann beispielsweise eine teilweise Befreiung von den Zuzahlungen oder auch eine Ermäßigung des Beitrags sein. Das gilt auch für Versicherte, die an einem Hausarztsystem, an einem Chronikerprogramm oder an einer integrierten Versorgung teilnehmen.

Hilfsmittel: Zuzahlung von 10 Prozent für jedes Hilfsmittel (z.B. Hörgerät, Rollstuhl), jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. In jedem Fall nicht mehr als die Kosten des Mittels. Ausnahme: Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (z.B. Windeln bei Inkontinenz): Zuzahlung von 10 Prozent je Verbrauchseinheit, aber maximal 10 Euro pro Monat.

Krankenhaus: Zuzahlung von 10 Euro pro Tag, aber begrenzt auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr. Ein durchschnittlicher Krankenhausaufenthalt dauert 9 Tage.

Stationäre Vorsorge und Rehabilitation: Zuzahlung von 10 Euro pro Tag, bei Anschlussheilbehandlungen begrenzt auf 28 Tage.

Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter: Zuzahlung von 10 Euro pro Tag.

Soziotherapie und Haushaltshilfe: Zuzahlung von 10 Prozent pro Tag, jedoch höchstens 10 Euro und mindestens 5 Euro.

Aus dem Leistungskatalog der Krankenkassen ausgegliederte Leistungen (für die Sie selbst aufkommen müssen):

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel: Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht mehr erstattet.

Ausnahmen: Bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen, wenn solche Arzneimittel zum Therapiestandard gehören. (Zuzahlung wie bei allen Medikamenten.)

Weitere Ausnahmen: Verordnungen für Kinder bis zum 12. Lebensjahr und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen.

Arzneimittel, die überwiegend der Verbesserung der privaten Lebensführung dienen (z.B. Viagra), werden nicht erstattet.

Fahrkosten: Fahrkosten zur ambulanten Be­handlung werden grundsätzlich nicht mehr von der Krankenkasse übernommen. Ausnahme: Wenn es zwingende medizinische Gründe gibt, kann die Krankenkasse in besonderen Fällen eine Genehmigung erteilen und die Fahrkosten übernehmen.

Sehhilfen/Brillen: Grundsätzlich übernehmen die Krankenkassen keinen Zuschuss mehr. Ausnahme: Ein Leistungsanspruch besteht auch weiterhin für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sowie für schwer sehbeeinträchtigte Menschen.

Künstliche Befruchtung: Drei Versuche werden von der Krankenkasse zu 50 Prozent übernommen. Altersbegrenzung für Frauen zwischen 25 und 40 Jahren, für Männer bis 50 Jahre.

Sterilisation: Keine Kostenübernahme bei Sterilisationen, die der persönlichen Lebensplanung dienen. Ausnahme: Für medizinisch notwendige Sterilisationen werden die Kosten weiterhin von der Krankenkasse übernommen.

Sterbegeld/Entbindungsgeld: Gehören nicht mehr zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Zahnersatz: Die gesetzlichen Krankenkassen gewähren befundbezogene Festzuschüsse. Darüber hinausgehende Kosten für höherwertigen Zahnersatz müssen die Patienten tragen. Die Bonusregelungen gelten weiterhin.

(alle Angaben ohne Gewähr)

Was kranke und behinderte Menschen über Hilfsmittel und ihre Verordnung wissen sollten

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Nach den Bestimmungen für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) haben kranke und behinderte Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit

  • Seh- und Hörhilfen,
  • Körperersatzstücken,
  • orthopädischen und
  • anderen Hilfsmitteln

auf Kosten der Kasse, wenn sie im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen.

Hilfsmittel sind Gegenstände unterschiedlichster Art, die als medizinische Leistungen ärztlich verordnet werden. Im Unterschied zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln sind Hilfsmittel nicht budgetiert. Allerdings muss die Krankenkasse die Kostenübernahme genehmigen.

Eine Bewilligung gibt es allerdings nicht, wenn die Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem Nutzen sind oder der Abgabepreis zu gering ist. Allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind keine Hilfsmittel.

Übrigens: Zu unterscheiden von den Hilfsmitteln sind die „Heilmittel“. Das sind persönlich erbrachte medizinische (Dienst-)Leistungen, also Massagen, Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie. Heilmittel müssten daher eigentlich als „Heilleistungen“ bezeichnet werden.

Das offizielle Hilfsmittelverzeichnis für die GKV enthält rund 44.000 Hilfsmittel. Es ist im Internet zu finden unter: www.rehadat-gkv.de.

Patienten können nicht jedes Hilfsmittel über ein Sanitätshaus oder eine Apotheke ihrer Wahl beziehen. Die Krankenkassen sind nämlich verpflichtet, Lieferanten für Hilfsmittel über ein öffentliches Ausschreibungsverfahren zu bestimmen. Diese Hilfsmittel müssen von den Versicherten beim Ausschreibungsgewinner der jeweiligen Krankenkasse bezogen werden. Welche Hilfsmittel sie bei welcher Firma bekommen, erfahren die Patienten bei ihrer Krankenkasse.

Offizielle Produktgruppen der Hilfsmittel:

01 Absauggeräte
02 Adaptionshilfen
03 Applikationshilfen
04 Bade- und Duschhilfen
05 Bandagen
06 Bestrahlungsgeräte
07 Blindenhilfsmittel
08 Einlagen
09 Elektrostimulationsgeräte
10 Gehhilfen
11 Hilfsmittel gegen Dekubitus
12 Hilfsmittel bei Tracheostoma und Laryngektomie
13 Hörhilfen
14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte
15 Inkontinenzhilfen
16 Kommunikationshilfen
17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie
18 Kranken- und Behindertenfahrzeuge
19 Krankenpflegeartikel
20 Lagerungshilfen
21 Messgeräte für Körperzustände/-funktionen
22 Mobilitätshilfen
23 Orthesen/Schienen
24 Beinprothesen
25 Sehhilfen
26 Sitzhilfen
27 Sprechhilfen
28 Stehhilfen
29 Stomaartikel
30 Hilfsmittel zum Glukosemanagement
31 Schuhe
32 Therapeutische Bewegungsgeräte
33 Toilettenhilfen
34 Haarersatz
35 Epithesen
36 Augenprothesen
37 Brustprothesen
50 Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege
51 Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene und zur Linderung von Beschwerden
52 Pflegehilfsmittel zur selbständigeren Lebensführung/Mobilität
54 Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel
98 Sonstige Pflegehilfsmittel
99 Verschiedenes

Zuzahlungen für Hilfsmittel

Versicherte ab dem 18. Geburtstag müssen zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Hilfsmittel folgende Zuzahlungen leisten: 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 Euro bis maximal 10 Euro, aber nicht mehr als der Abgabepreis.

Sonderregelung für Verbrauchsgüter (zum Beispiel Windeln bei Inkontinenz):

10 Prozent des Abgabepreises höchstens 10 Euro für den Monatsbedarf pro Indikation. Daher ist es wichtig, dass der Arzt auf dem Rezept den Bedarfszeitraum angibt. Darauf sollten Sie achten.

Festbeträge

Festbeträge sind „feste“ Preisobergrenzen. Mit dieser Grenze wird durch die Kassen bundesweit festgelegt, wie viel die Krankenkasse für ein bestimmtes Hilfsmittel oder auch Arzneimittel bezahlt.

Bisher gibt es für sechs Hilfsmittelarten Festbeträge. Das sind Hilfsmittel zur Kompressionstherapie, Hörhilfen, Sehhilfen, aufsaugende Inkontinenzhilfen, Stomaartikel und Einlagen. Bei den Kompressionsstrümpfen gelten die Festbeträge aber nicht, wenn Sie eine lymphatische Erkrankung haben. Ob das bei Ihnen der Fall ist, sagt Ihnen Ihr Arzt.

Aufzahlungen

Gesetzlich Krankenversicherte erhalten die Hilfsmittel, deren Preise den Festbetrag nicht überschreiten, kostenfrei – abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung von maximal 10 Euro. Wenn der Preis des benötigten Hilfsmittels bei dem gewählten Anbieter über dem Festbetrag liegt, muss der darüber hinausgehende Betrag selbst bezahlt werden. Diesen Betrag nennt man Aufzahlung.

Es gibt viele Anbieter, die Hilfsmittel zu den Festbeträgen abgeben. Im Gegensatz zu den gesetzlichen Zuzahlungen können Sie hier eine Aufzahlung vermeiden, indem Sie den Anbieter wechseln. Fragen Sie Ihre Krankenkasse nach Firmen, die zum Festbetrag liefern. Grundsätzlich soll es möglich sein, ohne Aufzahlung ein Hilfsmittel zu bekommen. Falls man aber unbedingt ein Produkt einer bestimmten Firma haben will, kann es sein, dass man aufzahlen muss.

Bei „meinem“ Leistungserbringer kann ich eine aufzahlungsfreie Versorgung nicht verlangen. Wenn ich die Aufzahlung vermeiden will, muss ich den Anbieter wechseln. Aufzahlungen werden bei der Belastungsgrenze nicht berücksichtigt.

Hilfsmittel und Verbrauchsgüter bei Pflegebedürftigkeit

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Im Rahmen der häuslichen Pflege eines Pflegebedürftigen stellen die Pflegekassen zur Erleichterung der Pflege und zur Linderung der Beschwerden der Pflegebedürftigen oder zur Ermöglichung einer selbstständigen Lebensführung Pflegehilfsmittel zur Verfügung. Der Anspruch auf Pflegehilfsmittel und technische Pflegehilfsmittel besteht unabhängig vom Pflegegrad. Voraussetzung ist natürlich, dass kein anderer Leistungsträger die Kosten übernimmt.

© Uwe Steinkrüger

Für die Bereitstellung von Pflegehilfsmitteln ist kein Rezept notwendig. Es genügt eine Mitteilung des Pflegebedürftigen (oder seiner Angehörigen) an die Pflegekasse. Die Kosten für die Pflegehilfsmittel können nur im Rahmen der häuslichen Pflege von der Pflegekasse übernommen werden (bis 40 Euro monatlich).

Unser Tipp: Der Bedarf an Pflegehilfsmitteln sollte am besten schon bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst festgehalten werden.

Das Pflegehilfsmittelverzeichnis ist in folgende Produktgruppen eingeteilt:

Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege

Pflegebetten
  • Pflegebetten, manuell verstellbar
  • Pflegebetten, motorisch verstellbar
  • Kinder/Kleinwüchsigenbetten
Pflegebettzubehör
  • Bettverlängerungen
  • Bettverkürzungen
  • Bettgalgen
  • Aufrichthilfen
  • Seitengitter
  • Fixierbandagen
Bettzurichtungen zur Pflegeerleichterung
  • Einlegerahmen
  • Rückenstützen, manuell verstellbar
  • Rückenstützen, motorisch verstellbar
Spezielle Pflegebetttische
  • Pflegebetttische
  • Bettnachtschränke mit verstellbarer Tischplatte
  • Pflegeliegestühle
  • Mehrfunktionsliegestühle, manuell verstellbar
  • Rollstühle mit Sitzkantelung
  • Lagerkorrekturhilfen für Bettlaken

Bei technischen Pflegehilfsmitteln wird eine Zuzahlung von 10 Prozent, maximal 25 Euro pro Hilfsmittel erhoben (Befreiung möglich).

Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene

Produkte zur Hygiene im Bett
  • Bettpfannen
  • Urinflaschen
  • Urinschiffchen
  • Urinflaschenhalter
  • Saugende Bettschutzeinlagen, wiederverwendbar, verschiedene Größen
Waschsysteme
  • Kopfwaschsysteme
  • Ganzkörperwaschsysteme
  • Duschwagen

Pflegehilfsmittel zur selbstständigeren Lebensführung/Mobilität

Notrufsysteme
  • Hausnotrufsysteme, Solitärgeräte
  • Hausnotrufsysteme, angeschlossen an Zentrale

Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden

Lagerungsrollen
  • Lagerungsrollen
  • Lagerungshalbrollen

Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel

Die Kosten hierfür werden bis 40 Euro monatlich von der Pflegekasse übernommen. Eine Zuzahlung entfällt, da es sich um eine Leistung der Pflegekasse handelt, nicht der Gesetzlichen Krankenversicherung. Es liegt im Interesse der Betroffenen und ihrer Angehörigen, die günstigsten Anbieter hierfür zu finden. Die Pflegekassen halten meist eine Liste der zugelassenen Vertragsfirmen bereit.

Saugende Bettschutzeinlagen
  • Saugende Bettschutzeinlagen, Einmalgebrauch, verschiedene Größen
Schutzbekleidung
  • Fingerlinge
  • Einmalhandschuhe
  • Mundschutz, Medizinische Masken
  • Schutzschürzen
Sonstige zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel
  • Hände- und Flächendesinfektionsmittel