Leistungen der Pflegekassen können nur gewährt werden, wenn die versicherte Person (bzw. ein bevollmächtigter Angehöriger) bei ihrer Pflegeversicherung einen Antrag eingereicht hat. Zuständig ist die Krankenkasse, bei der die pflegebedürftige Person versichert ist.
Wichtig: Leistungen der Pflegekassen können nicht rückwirkend gewährt werden. Der Antrag sollte deshalb umgehend bei Eintritt des Hilfebedarfs eingereicht werden.
Die Pflegekasse beauftragt dann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Ein Gutachter des MDK untersucht dazu die Person in ihrer Wohnung bzw. im Heim. Die Feststellungen des Gutachters gelten rückwirkend für den Zeitpunkt der Antragstellung. Das Gutachten muss innerhalb von fünf Wochen erstellt werden.
Das neue Begutachtungssystem
Die Maßstäbe für die Begutachtung pflegebedürftiger Menschen wurden 2017 durch ein vollkommen neues System abgelöst.
Das neue System der Begutachtung soll den Grad der Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person in verschiedenen Bereichen feststellen. Daraus ergibt sich dann die Einstufung in einen Pflegegrad.
Der Gutachter bzw. die Gutachterin des Medizinischen Dienstes wird beobachten, wie selbstständig jemand ist und welche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegen. Das geschieht in der Regel bei einem vereinbarten Hausbesuch. Hierbei werden die Fähigkeiten der Menschen in den folgenden acht Lebensbereichen begutachtet:
1. Mobilität:
Körperliche Beweglichkeit, z.B., ob die Person allein aufstehen und vom Bett ins Badezimmer gehen kann oder ob sie sich selbständig im Wohnbereich fortbewegen und Treppen steigen kann.
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten:
Verstehen und Reden, z.B., ob die Person sich zeitlich und räumlich orientieren kann, ob sie Sachverhalte versteht, Risiken erkennen und Gespräche mit anderen Menschen führen kann.
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen:
Hierunter fallen unter anderem Unruhe in der Nacht oder Ängste und Aggressionen, die für die pflegebedürftige Person und andere belastend sind, aber auch die Abwehr pflegerischer Maßnahmen.
4. Selbstversorgung:
Z.B. inwieweit sich die Person selbständig waschen, ankleiden, die Toilette aufsuchen, sowie essen und trinken kann.
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen oder Belastungen:
Z.B., ob die Person die Fähigkeit hat, Medikamente selbst einzunehmen, Blutzuckermessungen selbst durchzuführen, zu deuten, ob sie mit Hilfsmitteln wie Prothesen oder einem Rollator zurechtkommt und den Arzt aufsucht.
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte:
Z.B. die Fähigkeit, den Tagesablauf selbständig zu gestalten, mit anderen Menschen in direkten Kontakt zu treten oder ein Treffen ohne Hilfe zu besuchen.
Die nachfolgenden Module 7 und 8 werden nicht für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit herangezogen. Sie ermöglichen, die Pflegebedürftigen in Bezug auf weitere Angebote oder Sozialleistungen zu beraten oder einen individuellen Versorgungsplan zu erstellen. Für die Pflegekräfte enthalten sie Informationen für eine individuellere Pflegeplanung.
7. Außerhäusliche Aktivitäten:
In diesem Feld wird erhoben, ob sich die Person selbständig im öffentlichen Raum bewegen, an Veranstaltungen teilnehmen und welche Transportmittel sie selbständig nutzen kann.
8. Haushaltsführung:
In diesem Modul wird die Selbständigkeit bei Tätigkeiten wie Einkaufen, Behördengänge oder der Regelung finanzieller Angelegenheiten ermittelt.
Erst aufgrund einer Gesamtbewertung aller Fähigkeiten und Beeinträchtigungen erfolgt die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade. In den einzelnen Modulen bzw. Lebensbereichen werden für jedes erhobene Kriterium je nach Schweregrad der Beeinträchtigungen Punkte vergeben, zusammengezählt und gewichtet. Denn die Module fließen unterschiedlich gewichtet in die Gesamtwertung ein: „Selbstversorgung“ mit 40 Prozent, „Bewältigung von und Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen“ mit 20 Prozent, „Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte“ mit 15 Prozent und „Mobilität“ mit 10 Prozent.
Eine Besonderheit betrifft die beiden Module „kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ und „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“: Hier fließt der jeweils höhere Punktwert in die Gesamtwertung ein, der mit 15 Prozent gewichtet wird. Aus dem Gesamtpunktwert wird der Pflegegrad abgeleitet.
Erfahrungsgemäß neigen viele Pflegebedürftige dazu, im Gespräch mit dem Gutachter ihre Fähigkeiten besser darzustellen als sie in Wirklichkeit sind. Vielleicht weil sie sich schämen oder weil sie befürchten, ihre vertraute Umgebung verlassen zu müssen. Vielen Menschen, die ihr Leben gut gemeistert haben, fällt es sehr schwer, im Alter Hilfe anzunehmen – ganz besonders im persönlichen und intimen Bereich. Deshalb unser Tipp: Pflegende Angehörige sollten beim Besuch des Gutachters unbedingt anwesend sein und ihn über den tatsächlichen Hilfebedarf informieren.
Sehr häufig sind Pflegebedürftige körperlich zwar noch in der Lage, einzelne Tätigkeiten (z.B. Kämmen oder Waschen) auszuführen, aufgrund Abbaus der geistigen Fähigkeiten tun sie es aber nicht oder nicht richtig. Auch auf solche Umstände müssen Angehörige den Gutachter hinweisen.
Wie wir wissen, nehmen mit fortschreitendem Alter der Pflegebedürftigen die körperlichen und geistigen Kräfte weiter ab. Von daher folgender wichtiger Hinweis:
Beizeiten sollten die Pflegebedürftigen die Angehörigen ihres Vertrauens umfassend schriftlich bevollmächtigen, in ihrem Namen alle Angelegenheiten der Pflege- und Krankenversicherung wahrnehmen zu dürfen. Wenn eine solche Vollmacht nicht vorliegt und die pflegebedürftige Person so stark geistig abbaut, dass sie diese Angelegenheiten nicht mehr nachvollziehen kann, muss unter Umständen vom zuständigen Amtsgericht eine gesetzliche Vertretung („Betreuung“) angeordnet werden, siehe dazu „Selbstbestimmt statt bevormundet.“.